まずは当センターまでお電話ください。検査の日時を決定します。
※ 送迎が必要な場合はその旨をお伝えください。

検査依頼書（診療情報提供書）をご記入下さい。

検査依頼書がお手元にない場合はダウンロードしていただくか、お電話にてご依頼ください。

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• 1枚目の用紙と3枚目（予約票）に
  必要事項を記入してください。

患者様に検査に関してご説明いただいたあと、4枚目の同意書に押印またはサインをお願いしてください。

1枚目の検査依頼書を当センターまでFAXしてください。

依頼書の２枚目（貴院控え）を除き、すべての書類を患者様にお渡しください。